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Urgences

Chirurgie générale et digestive

EXPLICATION

La chirurgie viscérale réalisée en urgence regroupe de nombreuses pathologies.

Les douleurs abdominales aigues sont un motif de consultation en urgence très fréquent, 69% des admissions nocturnes aux urgences concernent les abdomens douloureux…
Par argument de fréquence, les étiologies que l’on rencontre le plus souvent sont :

Les pathologies qui nécessitent d’une prise en charge chirurgicales en urgences (au plus tard dans les 48h après le diagnostique) sont :

  • Les Appendicites,
  •  Cholécystite aiguës
  • Certaines occlusions intestinales,
  • Les ulcères gastro-duodénaux perforés,
  • Certaines diverticulites perforées ou compliquée
  • Pelvi-péritonites d’origine gynécologiques.

Il existe aussi des pathologies comme le sinus pilonidal, les abcès des parties molles (membres, marge anale, périnée), proctologie, qui sont prise en charge rapidement.

Toutes les interventions sont réalisables par coelioscopie, l’indication de la technique chirurgicale sera discutée avec le patient en fonction de son état clinique, les antécédents et la pathologie nécessitant la prise en charge chirurgicale.

La liste des interventions rapportée n’est pas exhaustive,
Pour tout renseignement , vous pouvez contacter le cabinet , 7j/7
Entre 8h-20h en semaine et entre 10h et 18h les we ou par email 24h/24.

Appendicite :

L’appendice est un diverticule situé au niveau du cæcum, le plus souvent situé à 2,5 cm au dessous de la valvule iléo-cæcale. Sa position intra-abdominale est variable  Il peut être pelvien, sous hépatique, méso-coeliaque…

7 % des occidentaux présentent une appendicite aiguë au cours de leur vie. L’appendicite serait due à une obstruction mécanique ou fonctionnelle de la lumière appendiculaire. La progression de l’inflammation peut entrainer l’apparition  de pus d’abord au contact puis à distance de l’appendice, c’est ce qu l’on appelle péritonite appendiculaire. (Abcès appendiculaire, péritonite généralisée).
L’intervention d’appendicectomie consiste à enlever l’appendice. C’est une intervention extrêmement fréquente (83.000 appendicectomies en 2010).

Elle est réalisée le plus souvent par cœlioscopie.
Le traitement en ambulatoire commence à se généraliser, mais uniquement chez des patients sélectionnés.
Il faut compter 24-48h d’hospitalisation dans les formes simples, 3-5j dans les formes compliquées.

Topographie du caecum et de l’appendice vermiforme

  1. Position iliaque gauche (exceptionnelle)
  2. Position haute, subhépatique ou prérénale (5%)
  3. Position iliaque droite (70%)
  4. Position basse, pelvienne (25%)

Caecum et de l’appendice vermiforme, partie terminale de l’iléon, vue dorsale

Cholécystites

Cf chapitre Vésicule biliaire

Occlusions intestinales

Les causes sont nombreuses, par ordre de fréquence, l’occlusion du grêle survient soit sur une bride (antécedents de chirurgie abdominale), soit sur une hernie ou éventration étranglée. (cf intervention hernie)
Une intervention par cœlioscopie est envisageable en fonction des antécédents chirurgicaux du patient. Le traitement de cette occlusion consistera donc à sectionner les brides ou adhérences, à réduire un étranglement herniaire ou d’éventration.
Les occlusions du colon sont soit liées à une tumeur colique occlusive, soit sur un volvulus du colon, le plus souvent à gauche.
Le traitement de cette occlusion consistera donc à enlever la cause  (Cf chirurgie colique).

Ulcères digestifs perforés

Une perforation gastrique ou duodénale, peut survenir de façon spontanée sur un ulcère inconnu, soit secondairement à la prise d’ Anti-inflammatoires (AINS ou corticoïdes), soit sur une suture digestive (p.ex Chirurgie de l’obésité).
Le résultat est la fuite de liquide gastrique ou intestinal dans la cavité abdominale. Le but de cette chirurgie est de suturer la « fuite » et de laver la cavité abdominale, car les sucs digestifs sont irritants pour les organes voisins. Une intervention par cœlioscopie est envisageable en fonction des antécédents chirurgicaux du patient, de son état clinique. Parfois des drainages peuvent être laisser pendant quelques jours pour permettre l’évacuation de ces sécrétions.

Diverticulite

Les formes compliquées de perforation avec péritonite stercorale peuvent nécessiter d’une prise en charge chirurgicale. Une stomie temporaire peut être nécessaire afin de traiter l’infection qui peut être grave. Plusieurs interventions peuvent être réalisées, toilette péritonéale avec drainage, mise à la peau de le perforation, colectomie gauche, intervention de Hartmann. Toute indication chirurgicale sera longuement discutée avec le patient et la balance bénéfices/risques évaluée pour chaque traitement.

Abcès des parties molles 

Avant d’avoir l’aspect caractéristique, un abcès évolue par 3 phases :

  • Une phase inflammatoire : signes locaux douleurs, rougeur, œdème
  • Une phase d’abcédation : écoulement ou accumulation de pus, avec douleurs intenses augmentant la nuit, fluctuation locale
  • Une phase de diffusion régionale avec lymphangite, adénopathies puis une diffusion générale (fièvre, hyperleucocytose, augmentation CRP)
  • Des complications peuvent apparaître en fonction de la localisation : fistulisation, osteo-arthrite, phlegmon…

Le Traitement
Il est chirurgical à la phase abcédée, le but est d’obtenir une évacuation, un curetage et une mise en cicatrisation dirigée à l’aide de mèches cicatrisantes. Les antibiotiques seront prescrit en fonction du contexte.

Sinus pilonidal, abcès etc

Voir chapitres dans proctologie

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